Llenar un Formulario de Solicitud de Apelación del Mercado electrónicamente
Para completar este Formulario de solicitud de apelación del Mercado (PDF), primero deberá descargarlo en su computadora.
Paso 1: Descargue el formulario de solicitud de apelación del Mercado
Haga clic con el botón derecho en este Formulario de solicitud de apelación del Mercado (PDF).
Paso 2: Guarde el formulario en su computadora
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Descarga el formulario en tu computadora.
- Usuarios de Microsoft Edge, Chrome y Firefox: seleccione "Guardar enlace como..."
- Safari users: Choose "Download Linked File as …"
-
Seleccione una ubicación en su computadora para guardar esta solicitud: en el escritorio, en su carpeta de documentos o en algún otro lugar donde sea fácil de encontrar.
- Clic en Guardar."
- Note: If you have problems downloading the form, contact the Marketplace Call Center for assistance.
Paso 3: Abra el formulario y complételo
When you're ready to fill out the Marketplace Appeal Request Form:
- Minimice esta ventana del navegador web.
- Localice el Formulario de solicitud de apelación del Mercado (PDF) que descargó en su computadora en el Paso 2.
- Haga clic en el documento para abrirlo. Está listo para comenzar a llenarlo.
Paso 4: envíe el formulario por correo o fax
Cuando haya terminado de completar el formulario, guárdelo, imprímalo y envíelo por correo o por fax al Mercado de Seguros Médicos en las siguientes ubicaciones:
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Envíe por correo su formulario de solicitud de apelación:
Health Insurance Marketplace
Attn: Appeals
465 Industrial Blvd.
London, KY 40750-0061 -
Fax your appeal request to a secure fax line: 1-877-369-0130
Note: Currently email is not an option for submitting your form.