Revisión externa

Una revisión de la decisión de un plan de denegar la cobertura para un servicio o el pago del mismo por parte de un tercero independiente no relacionado con el plan. Si el plan deniega una apelación, se puede solicitar una revisión externa. En situaciones urgentes, se puede solicitar una revisión externa incluso si el proceso interno de apelación aún no se ha completado. La revisión externa está disponible cuando el plan deniega el tratamiento en función de la necesidad médica, la idoneidad, el entorno de atención médica, el nivel de atención o la eficacia de un beneficio cubierto, cuando el plan determina que la atención es experimental o de investigación, o para rescisiones de la cobertura. Una revisión externa confirma la decisión del plan o revoca toda o parte de la decisión del plan. El plan debe aceptar esta decisión.