Envíe documentos para confirmar su pérdida de cobertura

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¿Qué documentos puedo presentar?

• Una carta de una compañía de seguros , en papel con membrete o papel oficial, que incluya:
  • Una carta o factura de la prima de su antigua compañía de seguros que muestre la cancelación/terminación de su cobertura de salud o la de sus dependientes.
  • Una carta de descertificación de su compañía de seguros que indique cuándo dejará de ofrecerse la cobertura.
• Una carta de un empleador , en papel con membrete o papel oficial, que confirme uno de estos sobre usted o su cónyuge o familiar dependiente:
  • Que su empleador canceló o cancelará su cobertura o beneficios.
  • Que su empleador dejó o dejará de contribuir a su costo de cobertura.
  • Que su empleador cambió o cambiará la cobertura o los beneficios, y su cobertura ya no se considerará cobertura de salud calificada.
• Una carta sobre la cobertura de COBRA , como una carta de un empleador o compañía de seguros de salud que confirme lo siguiente:
  • La oferta de cobertura COBRA de su empleador junto con la fecha de inicio de esta cobertura.
  • Su cobertura COBRA terminó o terminará, o su empleador dejó de contribuir o dejará de contribuir al costo de la cobertura y cuándo.
• Un documento del programa de atención médica , en papel con membrete o papel oficial, que incluya:
  • Una carta de un programa de salud del gobierno, como TRICARE, Asuntos de Veteranos (VA), Cuerpo de Paz o Medicare, que muestre cuándo terminó o terminará la cobertura.
  • Una carta de su agencia estatal de Medicaid o CHIP que muestre que su elegibilidad para Medicaid o CHIP fue denegada y cuándo fue denegada o que su cobertura de Medicaid o CHIP terminó o terminará.
  • Una copia fechada de su documento de baja militar (DD214).
• Una carta si perdió la cobertura médica para estudiantes , que muestra cuándo terminó o terminará la cobertura. Esto debe estar en papel con membrete o papel oficial.

• Talones de pago, si perdió la cobertura patrocinada por el empleador . Puedes enviar:
  • 2 talones de pago de los últimos 1 a 3 meses, uno que muestre una deducción por cobertura de salud y otro que muestre que la deducción terminó en los últimos 60 días.
  • Si una reducción en las horas de trabajo hizo que perdiera la cobertura, puede enviar un talón de pago anterior que demuestre que trabajó 30 horas o más y una deducción por cobertura de salud, y un talón de pago de los últimos 60 días que demuestre que trabajó menos de 30 horas y sin deducción por cobertura de salud.
• Documento que demuestre que perdió la cobertura debido a divorcio, separación legal, acuerdos de custodia o anulación dentro de los 60 días posteriores a la presentación de su solicitud, que incluye:
  • Documentos de divorcio o anulación que muestren la fecha en que finaliza la responsabilidad de brindar cobertura médica o prueba de que dejó de obtener cobertura médica debido a su relación con su ex cónyuge.
  • Papeles de separación legal que muestren la fecha en que finaliza la responsabilidad de brindar cobertura médica.
  • Otra confirmación de que perdió o perderá la cobertura debido a un divorcio, separación legal o anulación que muestre la fecha en que finaliza la cobertura de salud.
• Documento que demuestre que perdió la cobertura debido a la muerte de un miembro de la familia , que incluye:
  • Un certificado de defunción o aviso público de defunción y prueba de que estaba recibiendo cobertura de salud debido a su relación con la persona fallecida, como una carta de una compañía de seguros o empleador que muestre los nombres de las personas en el plan de salud.
  • Otra confirmación que demuestre que perdió o perderá la cobertura debido a la muerte de un cónyuge u otro miembro de la familia.

¿Qué pasa si estoy en un plan que finalizó antes del final del año calendario?

¿Qué pasa si no tengo ninguno de estos documentos?

¿Cómo subo o envío por correo los documentos?