Apelar una decisión del plan de salud
Revisión externa
Hay 2 pasos en el proceso de revisión externa:
- Usted presenta una revisión externa: debe presentar una solicitud por escrito para una revisión externa dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha en que reciba un aviso o una determinación final de su aseguradora de que su reclamo ha sido rechazado.
- El revisor externo emite una decisión final: una revisión externa confirma la decisión de su aseguradora o decide a su favor. Su aseguradora está obligada por ley a aceptar la decisión del revisor externo.
Tipos de denegaciones que pueden ir a revisión externa
- Cualquier denegación que involucre juicio médico en el que usted o su proveedor no estén de acuerdo con el plan de seguro médico
- Cualquier negación que involucre una determinación de que un tratamiento es experimental o de investigación
- Cancelación de cobertura basada en el reclamo de su aseguradora de que proporcionó información falsa o incompleta cuando solicitó cobertura
¿Cuáles son mis derechos en una revisión externa?
Las compañías de seguros en todos los estados deben ofrecer un proceso de revisión externo que cumpla con los estándares federales de protección al consumidor .
Estado: Su estado puede tener un proceso de revisión externo que cumpla o supere estos estándares. De ser así, las compañías de seguros de su estado seguirán los procesos de revisión externa de su estado. Obtendrá todas las protecciones descritas en ese proceso.
Federal: si su estado no tiene un proceso de revisión externo que cumpla con los estándares mínimos de protección al consumidor, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) del gobierno federal supervisará un proceso de revisión externo para las compañías de seguros de salud en su estado.
Según su plan y el lugar donde viva, lo siguiente puede aplicarse a usted:
- En los estados donde el gobierno federal supervisa el proceso, las compañías de seguros pueden optar por participar en un proceso administrado por el HHS o contratar organizaciones de revisión independientes.
- Si su plan no participa en un proceso de revisión externa estatal o federal administrado por el HHS, su plan de salud debe contratar a una organización de revisión independiente.
¿Cómo puedo obtener más información sobre la revisión externa de mi estado?
- Mire la información en su Explicación de beneficios (EOB) o en la denegación final de la apelación interna por parte de su plan de salud. Le dará la información de contacto de la organización que se encargará de su revisión externa.
- Consulte esta lista estatal mantenida por el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del HHS.
¿Cuánto tiempo tarda una revisión externa?
Las revisiones externas estándar se deciden lo antes posible, a más tardar 45 días después de recibir la solicitud.
Las revisiones externas aceleradas se deciden lo antes posible, a más tardar 72 horas o menos, según la urgencia médica del caso, después de recibir la solicitud.
Si mi compañía de seguros de salud participa en el Proceso de revisión externa federal administrado por el HHS, ¿cómo solicito una apelación externa?
- Visite externalappeal.cms.gov . Podrá presentar una solicitud a través de un sitio web seguro. Para los reclamantes que pueden hacerlo, el portal es el método preferido de envío de solicitudes de revisión.
- Llame sin cargo al: 1-888-866-6205 para solicitar un formulario de solicitud de revisión externa. Luego envíe por fax una solicitud de revisión externa al: 1-888-866-6190.
- Envíe por correo un formulario de solicitud de revisión externa a: MAXIMUS Federal Services 3750 Monroe Avenue, Suite 705 Pittsford, NY 14534
- Envíe una solicitud por correo electrónico: es ferp@maximus.com
¿Alguien puede presentar una revisión externa por mí?
Puede designar a un representante (como su médico u otro profesional médico) que conozca su condición médica para presentar una revisión externa en su nombre. Un formulario de representante autorizado está disponible en: externalappeal.cms.gov
¿Cuánto cuesta una revisión externa?
Si su compañía de seguros de salud utiliza el Proceso de revisión externa federal administrado por el HHS, no hay ningún cargo. Si su emisor ha contratado a una organización de revisión independiente o está utilizando un proceso de revisión externo estatal, es posible que se le cobre. Si es así, el cargo no puede superar los $25 por revisión externa.
¿Dónde puedo obtener ayuda para presentar una apelación?
Si necesita ayuda para presentar una apelación interna o una revisión externa, el Programa de Asistencia al Consumidor (CAP) de su estado o el Departamento de Seguros tal vez pueda ayudarte. Contáctenos para más información.